Por Monica Mart\u00edrio<\/p>\n
@monica.advogadadasaude<\/p>\n
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Imagine passar por uma cirurgia que remove parte do seu corpo. N\u00e3o por escolha est\u00e9tica, por necessidade de sobreviver. Depois de tudo isso: o diagn\u00f3stico, o medo, o tratamento, a cirurgia, voc\u00ea ouve do plano de sa\u00fade que a reconstru\u00e7\u00e3o da mama ‘n\u00e3o est\u00e1 coberta’. Que \u00e9 um procedimento ‘eletivo’. Que voc\u00ea pode esperar.<\/p>\n
Tanto o plano de sa\u00fade como o SUS, s\u00e3o obrigados a realizar a cirurgia pl\u00e1stica reparadora de mama em mulheres que tiverem sido submetidas a mastectomia em fun\u00e7\u00e3o de tratamento de c\u00e2ncer. A lei tamb\u00e9m assegura a simetriza\u00e7\u00e3o da mama contralateral, ou seja, a cirurgia na mama saud\u00e1vel para restaurar a harmonia corporal.<\/p>\n
Com efeito, a reconstru\u00e7\u00e3o n\u00e3o precisa ocorrer imediatamente ap\u00f3s a mastectomia. Pode ser realizada de forma diferida, meses ou anos depois, e o direito persiste. A mulher n\u00e3o perde essa cobertura pelo simples fato de n\u00e3o ter solicitado na mesma interna\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Insta consignar que a Lei n\u00ba 12.802\/2013 ampliou essa garantia, determinando que a reconstru\u00e7\u00e3o seja realizada durante o pr\u00f3prio ato operat\u00f3rio da mastectomia, sempre que o m\u00e9dico assistente indicar essa possibilidade. Caso o cirurgi\u00e3o entenda que a reconstru\u00e7\u00e3o imediata \u00e9 vi\u00e1vel e segura, o plano n\u00e3o pode se recusar sob o pretexto de que seria um segundo procedimento.<\/p>\n
As negativas mais comuns e como rebat\u00ea-las<\/p>\n
Nessa toada, tamb\u00e9m vale conhecer os principais argumentos que as operadoras costumam utilizar para tentar negar a cobertura, e o que a jurisprud\u00eancia responde a cada um deles.<\/p>\n
‘O procedimento \u00e9 est\u00e9tico’: Falso. A reconstru\u00e7\u00e3o mam\u00e1ria p\u00f3s-mastectomia oncol\u00f3gica tem natureza reparadora, n\u00e3o est\u00e9tica. O Superior Tribunal de Justi\u00e7a, em reiteradas decis\u00f5es, reconhece que a cirurgia tem finalidade terap\u00eautica, psicol\u00f3gica e de reabilita\u00e7\u00e3o da paciente. <\/p>\n
‘O prazo de car\u00eancia n\u00e3o foi cumprido’: A doen\u00e7a oncol\u00f3gica \u00e9 considerada caso de urg\u00eancia e emerg\u00eancia para fins da Lei n\u00ba 9.656\/1998. Vale destacar que o art. 12, V, ‘c’, dessa lei estabelece que os planos devem cobrir os casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, o que inclui interven\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias ao tratamento do c\u00e2ncer, com car\u00eancia m\u00e1xima de 24 horas.<\/p>\n
‘A t\u00e9cnica escolhida pelo m\u00e9dico n\u00e3o est\u00e1 no rol da ANS’: A escolha da t\u00e9cnica reconstrutiva (retalho, expansor, implante) \u00e9 prerrogativa m\u00e9dica. O plano pode cobrir determinada t\u00e9cnica por padr\u00e3o, mas n\u00e3o pode negar a cirurgia como um todo. Quando h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de t\u00e9cnica espec\u00edfica n\u00e3o padronizada, cabe ao m\u00e9dico justificar, e cabe ao plano reanalisar.<\/p>\n
Impacto al\u00e9m do corpo: o dano psicol\u00f3gico importa<\/p>\n
N\u00e3o se trata de mero dissabor: estamos falando de uma mulher que j\u00e1 enfrentou o terror do c\u00e2ncer, que j\u00e1 teve seu corpo transformado pela cirurgia, e que se v\u00ea obrigada a lutar contra o pr\u00f3prio plano para exercer um direito previsto em lei.<\/p>\n
Tribunais de todo o pa\u00eds t\u00eam condenado operadoras ao pagamento de indeniza\u00e7\u00f5es por dano moral nessas situa\u00e7\u00f5es, especialmente quando a negativa \u00e9 feita de forma abrupta, sem fundamenta\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica adequada, ou quando provoca atraso significativo no procedimento.<\/p>\n
O que fazer na pr\u00e1tica<\/p>\n
A prop\u00f3sito, se voc\u00ea ou algu\u00e9m pr\u00f3ximo est\u00e1 enfrentando essa situa\u00e7\u00e3o, alguns passos s\u00e3o essenciais:<\/p>\n
Primeiro: pe\u00e7a ao seu m\u00e9dico um relat\u00f3rio detalhado indicando a necessidade da cirurgia reconstrutiva e, se poss\u00edvel, a t\u00e9cnica recomendada. Documenta\u00e7\u00e3o m\u00e9dica robusta \u00e9 o alicerce de qualquer contesta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Segundo: formalize o pedido ao plano de sa\u00fade por escrito, com protocolo de atendimento. Guardando esse registro, voc\u00ea comprova que a negativa existiu e em que data ocorreu.<\/p>\n
Terceiro: em caso de negativa, acione a ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar) pelo telefone 0800 701 9656. A ag\u00eancia pode determinar a cobertura de forma imediata, quando verificada viola\u00e7\u00e3o \u00e0 legisla\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Quarto: busque orienta\u00e7\u00e3o jur\u00eddica especializada. Em muitos casos, uma medida judicial de urg\u00eancia (tutela antecipada) garante a realiza\u00e7\u00e3o do procedimento em poucos dias \u2014 antes mesmo da conclus\u00e3o do processo.<\/p>\n
Imperioso registrar: a luta contra o c\u00e2ncer j\u00e1 \u00e9 dura o suficiente. Voc\u00ea n\u00e3o precisa travar essa batalha sozinha. O conhecimento dos seus direitos \u00e9, em si, um instrumento de cura.<\/p>\n
Sobre a Autora: Monica Mart\u00edrio \u00e9 advogada especializada em Direito da Sa\u00fade, com atua\u00e7\u00e3o voltada especialmente \u00e0 defesa de pacientes oncol\u00f3gicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de sa\u00fade. Sua atua\u00e7\u00e3o combina t\u00e9cnica jur\u00eddica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo m\u00e9dico. Acredita que informa\u00e7\u00e3o, acolhimento e justi\u00e7a tamb\u00e9m fazem parte do tratamento \u2013 e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperan\u00e7a e a\u00e7\u00e3o concreta.<\/p>\n
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