Por Monica Mart\u00edrio<\/p>\n
@monica.advogadadasaude<\/p>\n
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O m\u00e9dico avalia que o paciente pode continuar o tratamento em casa, com a mesma seguran\u00e7a de um leito hospitalar, mas sem o desgaste de ficar internado. A fam\u00edlia comemora. At\u00e9 esbarrar na operadora, que responde com uma mistura confusa de termos: \u201cn\u00e3o cobrimos atendimento domiciliar\u201d, \u201cisso \u00e9 home care, n\u00e3o est\u00e1 no contrato\u201d, \u201cvoc\u00eas v\u00e3o precisar contratar um cuidador particular\u201d. No meio dessa confus\u00e3o, muita gente desiste de brigar por um direito que, na maioria dos casos, j\u00e1 \u00e9 seu.<\/p>\n
Home Care e Atendimento Domiciliar N\u00e3o S\u00e3o a Mesma Coisa<\/p>\n
A confus\u00e3o come\u00e7a no nome. A regulamenta\u00e7\u00e3o da ANS (Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 465\/2021) separa dois conceitos que, na conversa do dia a dia, viram sin\u00f4nimos:<\/p>\n
Aten\u00e7\u00e3o domiciliar: termo gen\u00e9rico, que envolve a\u00e7\u00f5es de promo\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, preven\u00e7\u00e3o, tratamento e reabilita\u00e7\u00e3o feitas em casa, de uma visita de enfermagem a uma sess\u00e3o de fisioterapia.<\/p>\n
Interna\u00e7\u00e3o domiciliar (o \u201chome care\u201d propriamente dito): conjunto de cuidados em tempo integral, para paciente com quadro cl\u00ednico mais complexo, que exige tecnologia especializada, na pr\u00e1tica, o mesmo n\u00edvel de cuidado de uma interna\u00e7\u00e3o hospitalar, s\u00f3 que dentro de casa.<\/p>\n
Essa distin\u00e7\u00e3o importa porque muda a obriga\u00e7\u00e3o da operadora. Quando a interna\u00e7\u00e3o domiciliar \u00e9 oferecida como substitui\u00e7\u00e3o \u00e0 interna\u00e7\u00e3o hospitalar, ou seja, o paciente sairia do hospital para manter em casa o mesmo padr\u00e3o de cuidado, a operadora \u00e9 obrigada a garanti-la, com equipe, insumos e equipamentos equivalentes aos do hospital. Quando o cuidado em casa n\u00e3o substitui uma interna\u00e7\u00e3o, a cobertura pode depender do que est\u00e1 previsto no contrato.<\/p>\n
Quando H\u00e1 Indica\u00e7\u00e3o M\u00e9dica, a Negativa \u00e9 Abusiva<\/p>\n
O Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo consolidou esse entendimento na S\u00famula 90: havendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica para a utiliza\u00e7\u00e3o de home care, \u00e9 abusiva a cl\u00e1usula do contrato que tenta excluir essa cobertura. O argumento de \u201cn\u00e3o est\u00e1 no contrato\u201d n\u00e3o se sustenta diante da prescri\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico assistente.<\/p>\n
O Superior Tribunal de Justi\u00e7a caminha na mesma dire\u00e7\u00e3o: j\u00e1 decidiu que a operadora deve custear os insumos indispens\u00e1veis ao tratamento em regime de interna\u00e7\u00e3o domiciliar, e que \u00e9 ilegal cobrar coparticipa\u00e7\u00e3o sobre esses itens quando a modalidade substitui a interna\u00e7\u00e3o hospitalar.<\/p>\n
O Cuidador \u00e9 por Conta da Fam\u00edlia \u2014 Mas Nem Todo \u201cCuidador\u201d \u00e9 Igual<\/p>\n
Aqui est\u00e1 o ponto que mais gera confus\u00e3o, e que vale entender com cuidado: o plano de sa\u00fade n\u00e3o \u00e9 obrigado a custear um cuidador contratado apenas para acompanhar o paciente no dia a dia, ajudar na alimenta\u00e7\u00e3o, na higiene, fazer companhia. Essa fun\u00e7\u00e3o, sem conte\u00fado t\u00e9cnico de sa\u00fade, \u00e9 entendida pelos tribunais como responsabilidade da fam\u00edlia, inclusive o custo.<\/p>\n
O que muda tudo \u00e9 a natureza do que essa pessoa faz. Se ela administra medica\u00e7\u00e3o, realiza curativos, monitora sinais vitais ou executa qualquer procedimento t\u00e9cnico de enfermagem prescrito no plano de cuidados, ela deixa de ser \u201ccuidador\u201d no sentido de acompanhante e passa a ser parte da equipe de sa\u00fade, e isso \u00e9, sim, obriga\u00e7\u00e3o da operadora, dentro do que foi prescrito pelo m\u00e9dico assistente.<\/p>\n
Na pr\u00e1tica: a companhia e o suporte pessoal ao paciente s\u00e3o organizados e custeados pela fam\u00edlia. A assist\u00eancia t\u00e9cnica de sa\u00fade, enfermagem, fisioterapia, os insumos e equipamentos ligados ao tratamento, \u00e9 obriga\u00e7\u00e3o do plano, quando prescrita como parte do cuidado domiciliar.<\/p>\n
O Que Fazer Antes de Aceitar a Negativa<\/p>\n
Pe\u00e7a ao m\u00e9dico assistente um relat\u00f3rio que diga expressamente se a interna\u00e7\u00e3o domiciliar substitui a interna\u00e7\u00e3o hospitalar, e detalhe a equipe t\u00e9cnica necess\u00e1ria (enfermagem, fisioterapia, frequ\u00eancia de visitas).<\/p>\n
Separe, no pedido, o que \u00e9 cuidado t\u00e9cnico de sa\u00fade do que \u00e9 apoio pessoal, isso evita que a operadora use a \u201cquest\u00e3o do cuidador\u201d para negar o pacote inteiro.<\/p>\n
Se a operadora negar mesmo com indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica clara de substitui\u00e7\u00e3o da interna\u00e7\u00e3o, documente a negativa por escrito.<\/p>\n
N\u00e3o postergue a busca por orienta\u00e7\u00e3o jur\u00eddica: existe caminho de urg\u00eancia para garantir a estrutura de cuidado em casa sem que o paciente precise voltar para o hospital s\u00f3 por causa da negativa.<\/p>\n
Cuidar em Casa N\u00e3o Deveria Ser um Favor<\/p>\n
Quando a indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica existe, continuar o tratamento em casa n\u00e3o \u00e9 uma cortesia da operadora, \u00e9 a continuidade de um cuidado que j\u00e1 \u00e9 devido, s\u00f3 que em outro endere\u00e7o. Entender a diferen\u00e7a entre o que \u00e9 da fam\u00edlia e o que \u00e9 do plano \u00e9 o que evita que o paciente, ou quem cuida dele, pague a conta que n\u00e3o \u00e9 sua.<\/p>\n
Se o home care do seu familiar foi negado ou est\u00e1 sendo empurrado inteiramente para a fam\u00edlia, vale reunir o relat\u00f3rio m\u00e9dico e buscar orienta\u00e7\u00e3o jur\u00eddica, a distin\u00e7\u00e3o entre cuidado t\u00e9cnico e cuidado pessoal costuma decidir esse tipo de disputa.<\/p>\n
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Sobre a Autora: Monica Mart\u00edrio \u00e9 advogada especializada em Direito da Sa\u00fade, com atua\u00e7\u00e3o voltada especialmente \u00e0 defesa de pacientes oncol\u00f3gicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de sa\u00fade. Sua atua\u00e7\u00e3o combina t\u00e9cnica jur\u00eddica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo m\u00e9dico. Acredita que informa\u00e7\u00e3o, acolhimento e justi\u00e7a tamb\u00e9m fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperan\u00e7a e a\u00e7\u00e3o concreta.<\/p>\n
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