Por Monica Mart\u00edrio<\/p>\n
@monica.advogadadasaude<\/p>\n
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Tem uma sensa\u00e7\u00e3o amarga que alguns pacientes relatam depois de encerrar, ou mesmo no meio de um tratamento oncol\u00f3gico: a mensalidade do plano sobe, e o motivo apresentado \u00e9 \u201csinistralidade\u201d. <\/p>\n
Traduzindo: voc\u00ea usou o plano para se tratar, o plano ficou mais caro para a operadora, e agora todo o grupo paga a conta, inclusive voc\u00ea. <\/p>\n
A pergunta que fica \u00e9 inevit\u00e1vel: posso ser cobrado por ter ficado doente? <\/p>\n
A resposta tem uma parte legal e uma parte de limite: existe, sim, previs\u00e3o para esse tipo de reajuste, mas ele est\u00e1 longe de ser um cheque em branco para a operadora.<\/p>\n
O Que \u00e9 o Reajuste por Sinistralidade<\/p>\n
Sinistralidade \u00e9 a rela\u00e7\u00e3o entre o que os benefici\u00e1rios de um plano gastaram em atendimentos e o que a operadora arrecadou em mensalidades. <\/p>\n
Em planos coletivos empresariais ou por ades\u00e3o, a lei permite que esse \u00edndice seja usado para reajustar o valor cobrado, diferente dos planos individuais e familiares, que t\u00eam reajuste anual limitado pela ANS. A l\u00f3gica declarada \u00e9 atuarial: manter o equil\u00edbrio financeiro do contrato como um todo.<\/p>\n
O problema n\u00e3o est\u00e1 na exist\u00eancia da regra, est\u00e1 no uso que algumas operadoras fazem dela, aplicando percentuais altos sem apresentar a conta de forma clara, ou usando como justificativa o tratamento de um \u00fanico benefici\u00e1rio para reajustar o grupo inteiro sem qualquer transpar\u00eancia sobre os n\u00fameros.<\/p>\n
O Que os Tribunais Exigem Para o Reajuste Ser V\u00e1lido<\/p>\n
O STJ j\u00e1 decidiu que o reajuste por sinistralidade s\u00f3 pode ser aplicado quando a operadora comprova, de forma pormenorizada, o efetivo aumento na rela\u00e7\u00e3o entre despesas assistenciais e receitas do plano, n\u00e3o basta alegar, \u00e9 preciso demonstrar com extrato detalhado e base atuarial. Sem essa comprova\u00e7\u00e3o, o reajuste \u00e9 considerado abusivo, \u00e0 luz do art. 51 do C\u00f3digo de Defesa do Consumidor, e pode gerar, inclusive, o dever de a operadora devolver o que foi cobrado a mais.<\/p>\n
Al\u00e9m disso, o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor autoriza a invers\u00e3o do \u00f4nus da prova em favor do benefici\u00e1rio (art. 6\u00ba, VIII): n\u00e3o \u00e9 voc\u00ea quem precisa provar que o aumento foi indevido, \u00e9 a operadora quem precisa provar que foi leg\u00edtimo.<\/p>\n
Grupos Pequenos T\u00eam Prote\u00e7\u00e3o Extra<\/p>\n
Um detalhe importante para quem est\u00e1 em planos coletivos empresariais pequenos, contratados por meio de empresas com poucos funcion\u00e1rios ou associa\u00e7\u00f5es profissionais: a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 309\/2012 da ANS obriga o agrupamento de todos os contratos coletivos com menos de 30 benefici\u00e1rios, para fins de c\u00e1lculo de reajuste. <\/p>\n
Isso significa que a operadora n\u00e3o pode isolar o contrato de uma \u00fanica fam\u00edlia ou de um grupo pequeno e aplicar um \u00edndice pr\u00f3prio baseado apenas no uso que aquele grupo espec\u00edfico fez do plano, o risco precisa ser dilu\u00eddo entre todos os contratos agrupados, com um \u00edndice \u00fanico, divulgado publicamente.<\/p>\n
Na pr\u00e1tica, quando o reajuste alto aparece logo depois de um tratamento de alto custo, em um contrato coletivo pequeno, isso costuma ser um sinal de alerta que merece verifica\u00e7\u00e3o: o \u00edndice aplicado \u00e9 o mesmo divulgado pela operadora para todo o agrupamento, ou foi um percentual isolado, criado especificamente para aquele contrato?<\/p>\n
O Que Verificar Antes de Aceitar o Aumento<\/p>\n
Pe\u00e7a \u00e0 operadora a mem\u00f3ria de c\u00e1lculo do reajuste, ela \u00e9 obrigada a fornecer, mesmo que n\u00e3o espontaneamente.<\/p>\n
Compare o percentual aplicado com o \u00edndice de reajuste anual divulgado pela ANS para planos individuais\/familiares, n\u00e3o \u00e9 o mesmo regime, mas serve como par\u00e2metro de razoabilidade.<\/p>\n
Se o contrato tem menos de 30 benefici\u00e1rios, verifique se o \u00edndice aplicado \u00e9 o mesmo publicado pela operadora para o agrupamento de contratos daquele porte.<\/p>\n
Guarde os boletos anteriores e o hist\u00f3rico de reajustes, um padr\u00e3o de aumentos concentrados ap\u00f3s per\u00edodos de tratamento \u00e9, por si s\u00f3, um dado relevante.<\/p>\n
Se o reajuste veio sem explica\u00e7\u00e3o clara logo ap\u00f3s um tratamento de alto custo, vale pedir por escrito a justificativa detalhada \u00e0 operadora antes de aceitar o novo valor, essa resposta (ou a aus\u00eancia dela) costuma dizer muito sobre a legitimidade do aumento.<\/p>\n
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Sobre a Autora: Monica Mart\u00edrio \u00e9 advogada especializada em Direito da Sa\u00fade, com atua\u00e7\u00e3o voltada especialmente \u00e0 defesa de pacientes oncol\u00f3gicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de sa\u00fade. Sua atua\u00e7\u00e3o combina t\u00e9cnica jur\u00eddica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo m\u00e9dico. Acredita que informa\u00e7\u00e3o, acolhimento e justi\u00e7a tamb\u00e9m fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperan\u00e7a e a\u00e7\u00e3o concreta.<\/p>\n
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