Por Omar Farhate
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Aumentos acima dos índices da ANS
É muito comum os planos de saúde forçarem contratações através de pessoas jurídicas, a fim de justificarem aumentos anuais muito superiores aos índices da ANS
Também é prática comum os planos aumentarem as mensalidades em índices muito acima dos permitidos pela ANS, mesmo em planos individuais, ou em planos coletivos com até 30 vidas, conhecidos como os “falsos empresariais”.
Os planos “falsos coletivos” ou “falso empresariais”, são utilizados pelos Planos de Saúde, que induzem seus clientes a contratarem através de um CNPJ, oferecendo supostas vantagens econômicas.
O que acontece de fato é que, ao se contratar um plano coletivo, a operadora, em tese não se limita aos aumentos anuais divulgados pela ANS, aumentando até 4 vezes mais.
Esses aumentos, que normalmente não são acompanhados de cálculos atuariais, também podem ser afastados. Isso pode ocorrer inclusive em sede de liminar.
Das Negativas de Tratamentos ou de Coberturas
Um dos maiores transtornos para os usuários de planos de saúde é quando, mesmo estando em dia com as mensalidades, lhe são negados tratamentos, exames, internações, cirurgias, home care, ou materiais cirúrgicos.
Geralmente os planos alegam que submetem os pedidos a uma “junta médica”, que mesmo sem ter qualquer contato com o paciente, decidem que tais procedimentos são desnecessários. Ou alegam que não se encontram no rol da ANS.
Porém, caso o médico do paciente justifique tecnicamente a necessidade do tratamento, e o considere urgente ou uma emergência, ou que o paciente pode ficar incapacitado, é possível obter a autorização mediante liminar judicial.
Trata-se da discricionaridade do médico em determinar o melhor tratamento.
Das Negativas de Reembolsos
Cabe ressaltar que existe Sumula do E. STJ no sentido dde que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos Planos de Saúde, e uma das premissas previstas no CDC é a clareza das informações.
É muito comum os planos negarem ressarcimento, ou ressarcirem até 5% das despesas incorridas pelos beneficiários com explicações inteligíveis, ou mesmo sem explicação alguma.
Das Negativas de Tratamentos Multidisciplinares para Crianças Especiais
É muito comum em caso de pacientes com TEA – Transtorno de Espectro Autismo, os planos de saúde negarem a terapia multidisciplinar, que é tipo de tratamento que engloba diferentes áreas da saúde, tais como psicologia, psicomotricista, psicopedagoga, optometria, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, equinoterapia, terapia visual, etc., que trabalham juntos para proporcionar uma abordagem integrada e holística ao tratamento.
Através de medidas judiciais, é possível garantir o tratamento adequado desses pacientes, totalmente cobertos pelo plano de saúde.
Das Exclusões Indevidas
Nos planos mais antigos, em que as operadoras cancelam os planos em desacordo com as regras contratuais, pois os consideram pouco lucrativos, é possível a reinclusão do beneficiário através de liminar judicial, em que é devida inclusive indenização por danos morais.
Isso também ocorre nos planos empresariais, com até 30 vidas, em que os planos rescindem o contrato imotivadamente.
É muito comum os beneficiários não terem cópia do contrato ou relação de pagamentos antigos, mas tais documentos podem ser obtidos através de reclamação na ANS.
*Dr Omar Farhate, Engenheiro de Produção, Pós Graduado em Marketing, Bachareu em Direito pela UNIP, com especialização em Direito Empresarial, Família, Sucessões, Consumidor, Planos de Saúde
