Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
Imagine passar por uma cirurgia que remove parte do seu corpo. Não por escolha estética, por necessidade de sobreviver. Depois de tudo isso: o diagnóstico, o medo, o tratamento, a cirurgia, você ouve do plano de saúde que a reconstrução da mama ‘não está coberta’. Que é um procedimento ‘eletivo’. Que você pode esperar.
Tanto o plano de saúde como o SUS, são obrigados a realizar a cirurgia plástica reparadora de mama em mulheres que tiverem sido submetidas a mastectomia em função de tratamento de câncer. A lei também assegura a simetrização da mama contralateral, ou seja, a cirurgia na mama saudável para restaurar a harmonia corporal.
Com efeito, a reconstrução não precisa ocorrer imediatamente após a mastectomia. Pode ser realizada de forma diferida, meses ou anos depois, e o direito persiste. A mulher não perde essa cobertura pelo simples fato de não ter solicitado na mesma internação.
Insta consignar que a Lei nº 12.802/2013 ampliou essa garantia, determinando que a reconstrução seja realizada durante o próprio ato operatório da mastectomia, sempre que o médico assistente indicar essa possibilidade. Caso o cirurgião entenda que a reconstrução imediata é viável e segura, o plano não pode se recusar sob o pretexto de que seria um segundo procedimento.
As negativas mais comuns e como rebatê-las
Nessa toada, também vale conhecer os principais argumentos que as operadoras costumam utilizar para tentar negar a cobertura, e o que a jurisprudência responde a cada um deles.
‘O procedimento é estético’: Falso. A reconstrução mamária pós-mastectomia oncológica tem natureza reparadora, não estética. O Superior Tribunal de Justiça, em reiteradas decisões, reconhece que a cirurgia tem finalidade terapêutica, psicológica e de reabilitação da paciente.
‘O prazo de carência não foi cumprido’: A doença oncológica é considerada caso de urgência e emergência para fins da Lei nº 9.656/1998. Vale destacar que o art. 12, V, ‘c’, dessa lei estabelece que os planos devem cobrir os casos de urgência e emergência, o que inclui intervenções necessárias ao tratamento do câncer, com carência máxima de 24 horas.
‘A técnica escolhida pelo médico não está no rol da ANS’: A escolha da técnica reconstrutiva (retalho, expansor, implante) é prerrogativa médica. O plano pode cobrir determinada técnica por padrão, mas não pode negar a cirurgia como um todo. Quando há indicação clínica de técnica específica não padronizada, cabe ao médico justificar, e cabe ao plano reanalisar.
Impacto além do corpo: o dano psicológico importa
Não se trata de mero dissabor: estamos falando de uma mulher que já enfrentou o terror do câncer, que já teve seu corpo transformado pela cirurgia, e que se vê obrigada a lutar contra o próprio plano para exercer um direito previsto em lei.
Tribunais de todo o país têm condenado operadoras ao pagamento de indenizações por dano moral nessas situações, especialmente quando a negativa é feita de forma abrupta, sem fundamentação técnica adequada, ou quando provoca atraso significativo no procedimento.
O que fazer na prática
A propósito, se você ou alguém próximo está enfrentando essa situação, alguns passos são essenciais:
Primeiro: peça ao seu médico um relatório detalhado indicando a necessidade da cirurgia reconstrutiva e, se possível, a técnica recomendada. Documentação médica robusta é o alicerce de qualquer contestação.
Segundo: formalize o pedido ao plano de saúde por escrito, com protocolo de atendimento. Guardando esse registro, você comprova que a negativa existiu e em que data ocorreu.
Terceiro: em caso de negativa, acione a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pelo telefone 0800 701 9656. A agência pode determinar a cobertura de forma imediata, quando verificada violação à legislação.
Quarto: busque orientação jurídica especializada. Em muitos casos, uma medida judicial de urgência (tutela antecipada) garante a realização do procedimento em poucos dias — antes mesmo da conclusão do processo.
Imperioso registrar: a luta contra o câncer já é dura o suficiente. Você não precisa travar essa batalha sozinha. O conhecimento dos seus direitos é, em si, um instrumento de cura.
Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento – e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
