Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
Existe uma conta que as operadoras de plano de saúde fazem todos os dias, e ela é simples e perversa: plano individual tem reajuste controlado pela ANS; plano coletivo, não. Foi dessa conta que nasceu o chamado “falso coletivo”.
Talvez você conheça essa história de perto. A família decide contratar um plano de saúde e o corretor sugere fazer pela empresa, usando um CNPJ, ainda que ninguém ali seja funcionário de verdade. O argumento é sedutor: sai mais barato no começo. O que raramente se explica é o preço dessa escolha lá na frente.
Como funciona a armadilha?
Desde 2013, praticamente não se vendem mais planos individuais no Brasil. As operadoras simplesmente deixaram de oferecê-los, justamente porque o reajuste desses contratos é limitado por um teto anual que a ANS divulga. Sobrou o plano coletivo, empresarial ou por adesão, onde o reajuste é “negociado” com base em um cálculo chamado sinistralidade: quanto o grupo usou o plano no ano.
O problema é que, num “coletivo” formado só pela sua família, o grupo é minúsculo. Basta uma internação, uma cirurgia, um tratamento oncológico, para que a operadora anuncie que o grupo “gastou demais” e imponha reajustes que beiram o absurdo. Vale destacar que idosos e pacientes em tratamento são exatamente os mais atingidos, porque são os que mais precisam usar o plano.
O que diz a Justiça?
Aqui está a boa notícia. O Judiciário tem enxergado esses percentuais com muita desconfiança, e o Código de Defesa do Consumidor se aplica integralmente aos planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ.
Um julgado recente do Tribunal de Justiça de São Paulo ilustra bem o ponto. Beneficiários de um plano coletivo antigo enfrentaram reajustes de 49,99%, 40%, 19,46% e, num único ano, 75,99%, somando 185,44% de aumento acumulado em quatro anos, enquanto os índices da ANS no mesmo período ficaram em torno de 43%. A operadora perdeu. O Tribunal reconheceu que faltava cláusula clara autorizando o reajuste, que não havia base atuarial idônea demonstrando a real necessidade do aumento, e que a cobrança configurava onerosidade excessiva (art. 51, IV, do CDC), agravada por atingir consumidores idosos. Resultado: reajustes declarados inexigíveis e devolução dos valores pagos a maior, respeitada a prescrição de três anos.
O recado é claro. A operadora que quer reajustar por sinistralidade precisa provar, com números e cálculo atuarial, que o aumento é necessário. Não basta anunciar o percentual e mandar o boleto.
O que fazer se isso aconteceu com você?
Se o seu plano foi contratado por um CNPJ apenas para incluir a família, e você recebeu um reajuste que parece impagável, guarde tudo: os boletos, o contrato e o histórico de percentuais aplicados ano a ano. Compare os aumentos com os índices da ANS do mesmo período. Muitas vezes a diferença, sozinha, já denuncia o abuso.
Reajuste abusivo não é destino, é uma cobrança que pode ser questionada, e em muitos casos revertida na Justiça, com direito à devolução do que foi pago a mais. O que você não pode fazer é aceitar em silêncio, pagar até não conseguir mais e ser empurrado para fora do plano justamente quando mais precisa dele.
Se você está passando por isso, procure um(a) advogado(a) especializado em Direito da Saúde.
Porque, no final, quem tem que enfrentar o martírio é o plano de saúde e não você.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
