Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
“Não está no rol da ANS” é, talvez, a frase mais repetida nas negativas de plano de saúde, e também uma das mais mal compreendidas.
Muita gente ouve isso e desiste na hora, achando que a lista da ANS é um teto fechado: só existe o que está escrito ali, ponto final.
Não é bem assim.
E entender por que não é pode ser a diferença entre aceitar uma negativa indevida e conseguir o tratamento que o médico já indicou.
O Rol da ANS é um Piso, Não um Teto
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e atualizado periodicamente, existe para fixar a cobertura obrigatória de todo plano de saúde contratado a partir de 1999.
A própria Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, chama o rol de “referência básica”, ou seja, o ponto de partida, não o limite final do que pode ser exigido da operadora.
Essa distinção parece sutil, mas na prática das negativas ela é o centro da discussão: por anos, operadoras trataram o rol como uma lista fechada, negando qualquer coisa que não estivesse expressamente prevista ali. Os tribunais e, depois, o próprio Congresso, discordaram.
O Que Mudou com a Lei 14.454/2022
Em 2022, depois de um período de instabilidade na jurisprudência sobre o tema, o Congresso alterou a Lei 9.656/98 para deixar expresso: quando o médico ou dentista assistente prescreve um tratamento que não está no rol, a operadora é obrigada a cobrir, desde que uma de duas condições esteja presente, existir comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e no plano terapêutico do paciente; ou existir recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, §13, incisos I e II, da Lei 9.656/98).
Na prática, isso significa que a ausência de um procedimento no rol deixou de ser, sozinha, motivo suficiente para negar.
A operadora até pode negar, mas precisa negar com base em algo mais do que “não está na lista”: ela precisa demonstrar que o tratamento não tem respaldo científico ou técnico, o que é bem mais difícil do que apenas apontar a ausência na tabela.
Por Que Isso Importa Especialmente em Oncologia
A oncologia é uma das áreas da medicina em que a ciência avança mais rápido do que a atualização das listas administrativas. Um medicamento pode ganhar registro na Anvisa, ter estudos publicados demonstrando eficácia para determinado subtipo de câncer, e ainda assim levar meses, às vezes anos, até ser formalmente incorporado ao rol da ANS.
É justamente nesse intervalo que a Lei 14.454/2022 faz diferença: ela permite que o paciente tenha acesso ao tratamento já validado cientificamente, sem precisar esperar a burocracia da incorporação alcançar a ciência.
O Que Reunir Quando a Negativa For “Não Está no Rol”
O relatório do médico assistente, com a prescrição do tratamento e a justificativa clínica específica para aquele paciente.
Estudos, artigos ou diretrizes que demonstrem a eficácia do tratamento, o próprio médico costuma ter acesso a essas referências e pode indicá-las no relatório.
Verificação se existe recomendação da Conitec ou de órgãos internacionais de referência para aquele tratamento, isso reforça ainda mais o pedido.
A negativa por escrito da operadora, com o motivo alegado, se ela disser apenas “fora do rol”, sem mais fundamentação, isso já é, por si só, um ponto fraco na defesa dela.
Se seu tratamento foi negado só porque “não está no rol”, vale sempre voltar ao médico assistente e pedir um relatório que traga a base científica da indicação, esse documento costuma ser o que muda o resultado da disputa.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
