Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
Há um cenário que aparece com uma frequência que ainda me surpreende. A pessoa recebe o diagnóstico de câncer. Troca de emprego, muda de plano, ou contrata um plano de saúde pela primeira vez. E então descobre que existe um prazo, a carência, que a impede de usar a cobertura imediatamente. O plano existe, a carteirinha existe, o desconto no salário existe. Mas o tratamento, dizem, vai ter que esperar.
Esse cenário tem uma resposta jurídica clara. E ela nem sempre é a que a operadora apresenta ao beneficiário.
O Que é a Carência e Por Que Ela Existe
A carência é o período que se inicia na contratação do plano durante o qual o beneficiário ainda não tem acesso a determinadas coberturas. Ela existe porque o sistema de saúde suplementar funciona com base em um equilíbrio atuarial: a operadora precisa de um período para diluir os custos de quem entra já com uma necessidade de saúde conhecida.
A lei permite que as operadoras estabeleçam prazos de carência. A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, prevê carências máximas de 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais casos, e 300 dias para partos.
Esses são os limites legais. A operadora não pode ultrapassá-los, e esses números são tetos, não obrigações. Muitos planos praticam carências menores.
Urgência e Emergência: A Exceção que Protege o Paciente Oncológico
Aqui está o ponto central que todo paciente oncológico e seus familiares precisam conhecer.
A lei estabelece que, mesmo dentro do período de carência, o plano de saúde é obrigado a cobrir atendimentos de urgência e emergência após 24 horas de vigência do contrato. Isso significa que, passado um único dia da assinatura do contrato, o beneficiário já tem direito ao atendimento urgente, independentemente do prazo de carência para cobertura geral.
A ANS define urgência como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com risco iminente de lesão irreparável ou de comprometimento de órgão. Emergência é o risco imediato de morte.
Um diagnóstico oncológico recente, com indicação médica de início imediato de tratamento, pode se enquadrar nessas categorias. Não é uma decisão do plano, é uma avaliação médica. E quando o médico especialista atesta que o início do tratamento não pode aguardar, o argumento da carência perde sustentação jurídica.
A Portabilidade de Carências: Troca de Plano Não Significa Começar do Zero
Existe ainda um mecanismo que muita gente desconhece: a portabilidade de carências.
Quando o beneficiário troca de plano de saúde sem interrupção de cobertura, ou seja, quando a migração ocorre sem que haja um período sem plano, ele tem direito a aproveitar o tempo de carência já cumprido no plano anterior. Não precisa cumprir novamente os prazos de carência no novo plano para as coberturas equivalentes.
Esse direito está regulamentado pela ANS e é frequentemente ignorado tanto pelos beneficiários quanto pelas próprias operadoras no momento da contratação. Se você trocou de plano e seu diagnóstico oncológico já existia no plano anterior, ou se o tempo de carência já havia sido cumprido no plano anterior, essa informação pode mudar completamente o cenário.
Doenças Preexistentes: Um Ponto de Atenção
É importante distinguir dois cenários diferentes.
O primeiro é o do beneficiário que contrata um plano, cumpre a carência, e depois recebe um diagnóstico. Aqui, a cobertura é plena.
O segundo é o do beneficiário que já tinha um diagnóstico oncológico conhecido no momento da contratação. Nesse caso, a lei permite que a operadora aplique um período chamado de Cobertura Parcial Temporária — CPT — para aquela condição preexistente. Esse período é de no máximo 24 meses, e durante ele a operadora pode limitar a cobertura especificamente para a doença já conhecida. Após os 24 meses, a cobertura passa a ser integral.
A CPT, porém, não é uma negativa definitiva. É uma limitação temporária e regulamentada. E mesmo durante esse período, as situações de urgência e emergência seguem com cobertura obrigatória após 24 horas.
O Que Fazer se o Plano Invocar a Carência?
Se você ou um familiar recebeu um diagnóstico oncológico e o plano está utilizando a carência como justificativa para negar cobertura, o primeiro passo é verificar exatamente qual é a situação:
Qual é o prazo de carência previsto no contrato? A operadora está respeitando os limites legais? O caso configura urgência ou emergência, com atestado médico que sustente essa classificação? Houve troca de plano com portabilidade de carências que a operadora não reconheceu?
Cada uma dessas perguntas pode abrir um caminho diferente. E em oncologia, onde o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento tem impacto direto no prognóstico, nenhuma dessas perguntas deve ficar sem resposta.
A carência existe por uma razão legítima. Mas ela tem limites e esses limites foram colocados na lei exatamente para proteger quem mais precisa.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento – e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
