Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
O plano é novo, contratado há pouco tempo, e o diagnóstico chega antes do prazo de carência terminar. É um dos medos mais comuns de quem acabou de trocar de operadora ou de contratar o primeiro plano: será que preciso esperar meses para começar o tratamento?
A resposta muda bastante dependendo de um detalhe que poucas pessoas conhecem: nem toda carência funciona do mesmo jeito.
Carência Não é Uma Coisa Só
A Lei 9.656/98 (art. 12, V) prevê três prazos diferentes, e cada um serve para uma situação distinta: até 180 dias de carência geral, para a maioria dos procedimentos; até 300 dias para parto a termo; e, o mais importante para quem recebe um diagnóstico inesperado, no máximo 24 horas de carência para atendimento de urgência e emergência.
Existe ainda um quarto regime, separado dos anteriores, que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT), aplicável apenas quando o beneficiário já tinha uma doença preexistente e a declarou no contrato, mas isso é outra situação, tratada mais adiante.
Se o Diagnóstico Veio Depois de Contratar o Plano
Quando o câncer é descoberto já na vigência do plano, ou seja, não é uma doença que o paciente sabia ter antes de contratar, a regra que mais importa é a dos atendimentos de urgência e emergência.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou isso na Súmula 597: é abusiva a cláusula que impõe carência para emergência ou urgência além de 24 horas contadas da contratação do plano.
Passadas as primeiras 24 horas de plano ativo, o atendimento de urgência que inclui, na prática oncológica, situações como sangramentos, quadros agudos de dor, compressões ou qualquer intercorrência que coloque a vida em risco, deve ser integralmente coberto, mesmo que o prazo geral de 180 dias ainda não tenha terminado.
Um ponto que merece atenção: operadoras às vezes tentam limitar essa cobertura apenas às primeiras horas de estabilização, alegando que a continuidade do tratamento, como a sequência de quimioterapia depois da internação de urgência, dependeria do fim da carência geral.
A jurisprudência tem resistido a esse tipo de fracionamento quando a interrupção do tratamento representa risco real de agravamento: entender a urgência como um evento isolado, que termina assim que o paciente é estabilizado, contraria a própria lógica clínica do câncer, que não trata a fase aguda separadamente da continuidade terapêutica.
Se a Doença já Existia Antes de Contratar o Plano
Situação diferente é a da doença preexistente (DLP): quando o beneficiário já sabia do diagnóstico antes de assinar o contrato e o declarou na declaração de saúde.
Nesse caso, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária, por até 24 meses, mas apenas suspendendo cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados àquela doença específica, não é uma negativa geral de todo o plano, e mesmo durante a CPT, situações de urgência que coloquem a vida em risco continuam protegidas pela regra das 24 horas.
E se a operadora alegar, depois do diagnóstico, que o paciente omitiu uma doença preexistente para evitar a carência?
Ela não pode simplesmente negar a cobertura de forma unilateral: a alegação de fraude no preenchimento da declaração de saúde exige perícia médica e abertura de processo administrativo perante a própria ANS antes de qualquer suspensão de cobertura, a operadora não tem autoridade para sozinha, decidir que houve má-fé e cortar o atendimento.
O Que Fazer Diante da Negativa
Se a negativa for baseada em carência geral, verifique se a situação é de urgência ou emergência se for, a regra das 24 horas provavelmente já se aplica.
Peça ao médico assistente um relatório que descreva o quadro como de urgência, com o risco concreto de aguardar.
Se a operadora alegar doença preexistente não declarada, exija que ela comprove esse processo formal de perícia a simples alegação, sem esse trâmite, não é suficiente para justificar a negativa.
Guarde a data exata da contratação do plano ela é o marco a partir do qual se contam as 24 horas da regra de urgência.
Se você recebeu um diagnóstico oncológico ainda no início do plano, vale verificar com atenção qual carência está sendo aplicada a resposta muda bastante conforme o caso seja tratado como urgência ou como doença preexistente.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
