Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
Receber um diagnóstico de câncer já é, por si só, um dos momentos mais difíceis que uma família pode enfrentar. Quando, além disso, o plano de saúde nega a internação em UTI justamente no momento em que ela é mais necessária, a sensação de desamparo se soma ao medo pelo estado de saúde de quem se ama.
Este artigo tem finalidade exclusivamente informativa e busca esclarecer, de forma simples, o que a lei e os tribunais brasileiros dizem sobre esse tipo de negativa, e quais caminhos existem para buscar uma resposta rápida da Justiça.
É importante deixar claro desde já, que cada caso tem particularidades próprias, e nenhuma informação aqui substitui a análise individual de um advogado. O objetivo deste texto é orientar, não prometer resultado.
QUANDO A NEGATIVA DO PLANO PODE SER CONSIDERADA ABUSIVA?
Pacientes oncológicos frequentemente precisam de internação em UTI em decorrência de complicações da própria doença ou dos efeitos do tratamento, como quimioterapia, cirurgias ou infecções decorrentes da baixa imunidade. Quando o médico assistente indica internação em caráter de urgência ou emergência, a legislação brasileira é clara quanto à obrigatoriedade de cobertura.
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que a cobertura de urgência e emergência é obrigatória, sendo assim definidos os casos que envolvem risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente. Isso significa que, havendo indicação médica documentada, o plano não pode se recusar a autorizar o leito de UTI.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou, por meio de súmulas, entendimentos que protegem diretamente o paciente nesses casos:
A Súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar do paciente. Ou seja, o plano não pode interromper a cobertura da UTI simplesmente por ter decorrido um número determinado de dias, se a necessidade médica persistir.
A Súmula 597 do STJ trata especificamente da carência: mesmo que o contrato ainda esteja em período de carência, essa cláusula é considerada abusiva em situações de urgência ou emergência, caso já tenham se passado 24 horas da contratação do plano.
Também é comum que operadoras neguem a internação alegando ausência de leito de UTI na rede credenciada. Os tribunais entendem, de forma reiterada, que essa justificativa não afasta a obrigação do plano: cabe à operadora providenciar o leito, inclusive fora da rede própria, arcando com os custos, quando a vida do paciente está em risco.
Some-se a isso o fato de que a relação entre paciente e operadora de plano de saúde é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que reforça a interpretação mais favorável ao beneficiário sempre que houver dúvida sobre cláusulas contratuais.
O QUE FAZER NO MOMENTO DA NEGATIVA?
Diante de uma recusa, alguns cuidados práticos podem fazer diferença tanto para a saúde do paciente quanto para a eventual ação judicial:
Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer, por escrito, os motivos da recusa, seja por carta, e-mail ou mensagem no aplicativo do plano. Guarde esse documento.
Reúna o relatório médico. O relatório e a prescrição do médico assistente, indicando a necessidade de internação em UTI e o risco à vida do paciente, são a base de qualquer ação judicial de urgência.
Não interrompa o atendimento, se possível. Em hospitais particulares, muitas vezes a família consegue, mesmo que com grande esforço, custear o início da internação enquanto busca a decisão judicial, podendo depois cobrar da operadora os valores gastos. Quando isso não é viável, a via judicial de urgência é o caminho para obter a autorização o quanto antes.
Procure orientação jurídica o quanto antes. Quanto mais rápido o advogado tiver acesso à negativa e ao relatório médico, mais rápido é possível formular o pedido à Justiça.
COMO FUNCIONA A AÇÃO JUDICIAL NESSES CASOS?
Diante da urgência da situação, o caminho processual adequado costuma ser uma ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, popularmente chamada de liminar. Esse instrumento, previsto no artigo 300 do Código de Processo Civil, permite que o juiz analise o pedido antes mesmo de ouvir a operadora de plano de saúde, justamente porque o tempo de espera pode agravar o quadro do paciente ou colocar sua vida em risco.
Na prática, isso significa que a ação pode ser protocolada e apreciada pelo Poder Judiciário em prazo reduzido, muitas vezes em questão de horas, dependendo da urgência demonstrada nos documentos médicos e da rotina de cada comarca ou vara. Uma vez concedida, a decisão determina que a operadora autorize e custeie imediatamente a internação, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
É importante frisar que cada decisão depende da análise do juiz responsável, da documentação apresentada e das circunstâncias concretas do caso. Não existe garantia de prazo ou de resultado, o que existe é um caminho legal, reconhecido pelos tribunais, para levar esse tipo de urgência à apreciação imediata da Justiça.
OUTROS DIREITOS QUE PODEM ESTAR ENVOLVIDOS
Além da autorização da internação em si, a jurisprudência brasileira também reconhece, em muitos casos, o direito à reparação por danos morais quando a negativa indevida agrava o sofrimento físico e emocional do paciente e da família em um momento já naturalmente doloroso. Cada situação, no entanto, precisa ser avaliada individualmente, considerando as provas produzidas e as particularidades do caso concreto.
Quando a família já arcou com custos hospitalares para não interromper o tratamento, também é possível, em regra, pleitear o ressarcimento desses valores perante a operadora.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nenhuma família deveria ter que escolher entre esperar uma resposta do plano de saúde e a urgência de um tratamento oncológico. A legislação e os tribunais brasileiros têm caminhado, de forma consistente, no sentido de proteger o paciente nesses momentos, reconhecendo a abusividade de negativas de internação em UTI quando há indicação médica de urgência ou emergência.
Se você ou alguém da sua família está passando por uma situação como essa, o mais importante é agir rápido: documentar a negativa, reunir os relatórios médicos e buscar orientação jurídica especializada o quanto antes, para que o pedido de urgência possa ser levado à Justiça sem demora.
Este artigo tem caráter informativo e não constitui aconselhamento jurídico individual nem promessa de resultado. Cada caso deve ser analisado separadamente por um profissional habilitado.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
