Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
Tem uma sensação amarga que alguns pacientes relatam depois de encerrar, ou mesmo no meio de um tratamento oncológico: a mensalidade do plano sobe, e o motivo apresentado é “sinistralidade”.
Traduzindo: você usou o plano para se tratar, o plano ficou mais caro para a operadora, e agora todo o grupo paga a conta, inclusive você.
A pergunta que fica é inevitável: posso ser cobrado por ter ficado doente?
A resposta tem uma parte legal e uma parte de limite: existe, sim, previsão para esse tipo de reajuste, mas ele está longe de ser um cheque em branco para a operadora.
O Que é o Reajuste por Sinistralidade
Sinistralidade é a relação entre o que os beneficiários de um plano gastaram em atendimentos e o que a operadora arrecadou em mensalidades.
Em planos coletivos empresariais ou por adesão, a lei permite que esse índice seja usado para reajustar o valor cobrado, diferente dos planos individuais e familiares, que têm reajuste anual limitado pela ANS. A lógica declarada é atuarial: manter o equilíbrio financeiro do contrato como um todo.
O problema não está na existência da regra, está no uso que algumas operadoras fazem dela, aplicando percentuais altos sem apresentar a conta de forma clara, ou usando como justificativa o tratamento de um único beneficiário para reajustar o grupo inteiro sem qualquer transparência sobre os números.
O Que os Tribunais Exigem Para o Reajuste Ser Válido
O STJ já decidiu que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado quando a operadora comprova, de forma pormenorizada, o efetivo aumento na relação entre despesas assistenciais e receitas do plano, não basta alegar, é preciso demonstrar com extrato detalhado e base atuarial. Sem essa comprovação, o reajuste é considerado abusivo, à luz do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, e pode gerar, inclusive, o dever de a operadora devolver o que foi cobrado a mais.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor autoriza a inversão do ônus da prova em favor do beneficiário (art. 6º, VIII): não é você quem precisa provar que o aumento foi indevido, é a operadora quem precisa provar que foi legítimo.
Grupos Pequenos Têm Proteção Extra
Um detalhe importante para quem está em planos coletivos empresariais pequenos, contratados por meio de empresas com poucos funcionários ou associações profissionais: a Resolução Normativa nº 309/2012 da ANS obriga o agrupamento de todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, para fins de cálculo de reajuste.
Isso significa que a operadora não pode isolar o contrato de uma única família ou de um grupo pequeno e aplicar um índice próprio baseado apenas no uso que aquele grupo específico fez do plano, o risco precisa ser diluído entre todos os contratos agrupados, com um índice único, divulgado publicamente.
Na prática, quando o reajuste alto aparece logo depois de um tratamento de alto custo, em um contrato coletivo pequeno, isso costuma ser um sinal de alerta que merece verificação: o índice aplicado é o mesmo divulgado pela operadora para todo o agrupamento, ou foi um percentual isolado, criado especificamente para aquele contrato?
O Que Verificar Antes de Aceitar o Aumento
Peça à operadora a memória de cálculo do reajuste, ela é obrigada a fornecer, mesmo que não espontaneamente.
Compare o percentual aplicado com o índice de reajuste anual divulgado pela ANS para planos individuais/familiares, não é o mesmo regime, mas serve como parâmetro de razoabilidade.
Se o contrato tem menos de 30 beneficiários, verifique se o índice aplicado é o mesmo publicado pela operadora para o agrupamento de contratos daquele porte.
Guarde os boletos anteriores e o histórico de reajustes, um padrão de aumentos concentrados após períodos de tratamento é, por si só, um dado relevante.
Se o reajuste veio sem explicação clara logo após um tratamento de alto custo, vale pedir por escrito a justificativa detalhada à operadora antes de aceitar o novo valor, essa resposta (ou a ausência dela) costuma dizer muito sobre a legitimidade do aumento.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
