Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
O médico avalia que o paciente pode continuar o tratamento em casa, com a mesma segurança de um leito hospitalar, mas sem o desgaste de ficar internado. A família comemora. Até esbarrar na operadora, que responde com uma mistura confusa de termos: “não cobrimos atendimento domiciliar”, “isso é home care, não está no contrato”, “vocês vão precisar contratar um cuidador particular”. No meio dessa confusão, muita gente desiste de brigar por um direito que, na maioria dos casos, já é seu.
Home Care e Atendimento Domiciliar Não São a Mesma Coisa
A confusão começa no nome. A regulamentação da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021) separa dois conceitos que, na conversa do dia a dia, viram sinônimos:
Atenção domiciliar: termo genérico, que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento e reabilitação feitas em casa, de uma visita de enfermagem a uma sessão de fisioterapia.
Internação domiciliar (o “home care” propriamente dito): conjunto de cuidados em tempo integral, para paciente com quadro clínico mais complexo, que exige tecnologia especializada, na prática, o mesmo nível de cuidado de uma internação hospitalar, só que dentro de casa.
Essa distinção importa porque muda a obrigação da operadora. Quando a internação domiciliar é oferecida como substituição à internação hospitalar, ou seja, o paciente sairia do hospital para manter em casa o mesmo padrão de cuidado, a operadora é obrigada a garanti-la, com equipe, insumos e equipamentos equivalentes aos do hospital. Quando o cuidado em casa não substitui uma internação, a cobertura pode depender do que está previsto no contrato.
Quando Há Indicação Médica, a Negativa é Abusiva
O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou esse entendimento na Súmula 90: havendo expressa indicação médica para a utilização de home care, é abusiva a cláusula do contrato que tenta excluir essa cobertura. O argumento de “não está no contrato” não se sustenta diante da prescrição do médico assistente.
O Superior Tribunal de Justiça caminha na mesma direção: já decidiu que a operadora deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento em regime de internação domiciliar, e que é ilegal cobrar coparticipação sobre esses itens quando a modalidade substitui a internação hospitalar.
O Cuidador é por Conta da Família — Mas Nem Todo “Cuidador” é Igual
Aqui está o ponto que mais gera confusão, e que vale entender com cuidado: o plano de saúde não é obrigado a custear um cuidador contratado apenas para acompanhar o paciente no dia a dia, ajudar na alimentação, na higiene, fazer companhia. Essa função, sem conteúdo técnico de saúde, é entendida pelos tribunais como responsabilidade da família, inclusive o custo.
O que muda tudo é a natureza do que essa pessoa faz. Se ela administra medicação, realiza curativos, monitora sinais vitais ou executa qualquer procedimento técnico de enfermagem prescrito no plano de cuidados, ela deixa de ser “cuidador” no sentido de acompanhante e passa a ser parte da equipe de saúde, e isso é, sim, obrigação da operadora, dentro do que foi prescrito pelo médico assistente.
Na prática: a companhia e o suporte pessoal ao paciente são organizados e custeados pela família. A assistência técnica de saúde, enfermagem, fisioterapia, os insumos e equipamentos ligados ao tratamento, é obrigação do plano, quando prescrita como parte do cuidado domiciliar.
O Que Fazer Antes de Aceitar a Negativa
Peça ao médico assistente um relatório que diga expressamente se a internação domiciliar substitui a internação hospitalar, e detalhe a equipe técnica necessária (enfermagem, fisioterapia, frequência de visitas).
Separe, no pedido, o que é cuidado técnico de saúde do que é apoio pessoal, isso evita que a operadora use a “questão do cuidador” para negar o pacote inteiro.
Se a operadora negar mesmo com indicação médica clara de substituição da internação, documente a negativa por escrito.
Não postergue a busca por orientação jurídica: existe caminho de urgência para garantir a estrutura de cuidado em casa sem que o paciente precise voltar para o hospital só por causa da negativa.
Cuidar em Casa Não Deveria Ser um Favor
Quando a indicação médica existe, continuar o tratamento em casa não é uma cortesia da operadora, é a continuidade de um cuidado que já é devido, só que em outro endereço. Entender a diferença entre o que é da família e o que é do plano é o que evita que o paciente, ou quem cuida dele, pague a conta que não é sua.
Se o home care do seu familiar foi negado ou está sendo empurrado inteiramente para a família, vale reunir o relatório médico e buscar orientação jurídica, a distinção entre cuidado técnico e cuidado pessoal costuma decidir esse tipo de disputa.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes oncológicos que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
